Hauskrankenpflege Nordlicht

Fragen und Antworten

Rechtliche Fragen

Wie erhalte ich einen Pflegegrad und worin liegen die Unterschiede?

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, ist seit 01.01.2017 die Einstufung in einen Pflegegrad notwendig. Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird nicht mehr zwischen körperlichen sowie geistigen und psychischen Beeinträchtigungen unterschieden. Im Mittelpunkt steht auch nicht mehr der Zeitaufwand für die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Nun gibt es ein Punktesystem, in dem in 6 Modulen die Selbständigkeit bewertet wird.
Nach dem neuen Begutachtungsassessment (NBA) führen Prüfer des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) die Bewertung durch.

Nunmehr gibt es die Pflegegrade 1 - 5:
Pflegegrad 1 beinhaltet eine "geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit" ab 12,5 Punkte:
- Pflegeberatung § 7a und 7b SGB XI
- Beratung in der eigenen Häuslichkeit § 37.3 SGB XI
- zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen einschließlich einer Anschubfinanzierung zu deren Gründung
- Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
- finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes
- zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
- Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
Entlastungsbetrag: 125 €

Pflegegrad 2 - 5 entnehmen Sie bitte den nebenstehenden Verweisen:

 

Was bedeutet Häusliche Krankenpflege nach SGB V ?

Im Bereich der ambulanten Pflege sind zwischen Leistungen der Krankenkasse („häusliche Krankenpflege“, § 37 SGB V) und Leistungen der Pflegeversicherung („häusliche Pflege“, SGB XI) zu unterscheiden. Zusätzlich zu einer ärztlichen Behandlung oder zur Vermeidung oder Verkürzung einer Krankenhausbehandlung können kranke Personen häusliche Pflege durch einen Pflegdienst in Anspruch nehmen. Die Kosten der Pflege werden, wenn verschiedene Voraussetzungen erfüllt sind, von der Krankenkasse übernommen (für bis zu 4 Wochen pro Krankheitsfall, in begründeten Ausnahmefällen länger).
 

Worin liegt der Unterschied zur häuslichen Pflege nach SGB XI ?

Pflegebedürftig sind laut § 14, SGB XI „Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
1. Mobilität
2. Kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: z.B. in Bezug auf Injektionen, Medikationen, Verbandswechsel, Arztbesuche, Einhaltung therapiebedingter Verhaltensweisen
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad).
Aus den drei Pflegestufen mit und ohne erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz werden fünf Pflegegrade.
Die Einstufung in die Pflegegrade erfolgt über ein neues Begutachtungsassessment (NBA), welches in sechs Module gegliedert ist, die den vorgenannten Bereichen entsprechen.

§ 141 Besitzstandsschutz und Übergangsrecht zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen:
(1) Versicherte der sozialen Pflegeversicherung und der privaten Pflege-Pflichtversicherung sowie Pflegepersonen, die am 31. Dezember 2016 Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung haben, erhalten Bestandsschutz auf die ihnen unmittelbar vor dem 01.01.2017 zustehenden, regelmäßig wiederkehrenden Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 38 a, 40 Absatz 2, 41, 44 a, 45 b, 123 und 124 in der am 31.12.2016 geltenden Fassung.
 

Kurzzeitpflege (SGB XI §42)

Pflegebedürftige Menschen mit einem Pflegegrad 2 bis 5 haben die Möglichkeit, sich für einen kurzen Zeitraum in einer Pflegeeinrichtung vollstationär betreuen zu lassen, wenn es zu Hause für diesen Zeitraum keine Betreuungsmöglichkeit gibt.
Seit dem 01.01.2017 können prinzipiell 8 Wochen Kurzzeitpflege in Anspruch genommen werden.
Das Pflegegeld wird während der Kurzzeitpflege bis zu 8 Wochen zu 50 % weiterbezahlt.
Personen mit Pflegegrad 1 erhalten keine Kurzzeitpflege. Es besteht jedoch die Möglichkeit, die Kurzzeitpflege mit den Leistungen aus dem Entlastungsbetrag (125 €) zu finanzieren.
Für die Kurzzeitpflege übernimmt die Pflegekasse Kosten in Höhe von bis zu
1.612 €. Für die Unterbringungskosten/ Hotelkosten sowie Investitionskosten muss der Pflegebedürftige selbst aufkommen.
Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege sind kombinierbar. Der volle Umfang der Verhinderungspflege kann hinzugenommen werden und erhöht sich somit auf 3.224 €.



 

Verhinderungspflege (SGB XI §39)

Ist die Person, die einen Pflegebedürftigen zuhause versorgt, durch Krankheit, Urlaub o.ä. verhindert, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für den notwendigen Ersatz durch einen Pflegedienst oder eine andere Person.

Voraussetzung für die Kostenübernahme bei Verhinderungspflege ist, dass die Pflegeperson mindestens seit sechs Monaten den Pflegebedürftigen zuhause versorgt und das mindestens Pflegegrad 2 vorliegt.

Der Anspruch auf Verhinderungspflege besteht für maximal sechs Wochen pro Jahr, erstattet werden derzeit die Kosten bis zu 1.612 €.  Außerdem kann bis zu 50% des Leistungsbetrags für Kurzzeitpflege (das sind bis zu 806 Euro) künftig zusätzlich für Verhinderungspflege ausgegeben werden. Verhinderungspflege kann dadurch auf max. 150% des bisherigen Betrages ausgeweitet werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege angerechnet. In der Zeit der Verhinderungspflege wird das Pflegegeld zu 50% weiter gezahlt.

Die ersatzweise Pflege kann von einem ambulanten Pflegedienst erbracht werden oder auch von einer privaten Person. In diesem Fall darf die Pflegeperson jedoch nicht bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert sein oder im selben Haushalt leben, dann ist die Leistung auf das zustehende Pflegegeld beschränkt.

Verhinderungspflege kann auch stundenweise bei einem Pflegedienst in Anspruch genommen werden, z.B. wenn die Pflegeperson kurzzeitig für Erledigungen verhindert ist.
 

Investitionskosten

Die Pflegeversicherung übernimmt die Kosten für die ambulante Pflege durch einen Pflegedienst je nach Einstufung des Versicherten in einen Pflegegrad. Jede Leistung, die von einem Pflegedienst erbracht wird, bekommt dazu von der Pflegeversicherung eine bestimmte Anzahl von Punkten und jeder Pflegedienst erhält pro Punkt einen Punktwert. Dieser Punktwert multipliziert mit den Punkten der Pflegeleistung ergibt den Preis für den Leistungskomplex. Nicht gedeckt durch die Pflegeversicherung werden dadurch allerdings die weiteren Kosten des Pflegedienstes, die entstehen, um den Betrieb aufrechtzuerhalten. Dazu zählen z.B. Investitionen in das Gebäude des Pflegedienstes oder die Unterhaltung des Fuhrparks. In einigen Bundesländern werden diese Investitionskosten durch das Land übernommen, in einigen jedoch nicht. In diesen Fällen darf der Pflegedienst einen Anteil zu den Investitionskosten von dem Pflegebedürftigen erheben.
 

Antrag an die Pflegekasse

Wenn Sie den Eindruck haben, die nötigen Hilfeleistungen sind so umfangreich, dass die Voraussetzungen für den Pflegegrad 1 oder für eine Höherstufung erfüllt sein könnten, sollten Sie die Einstufung in einen Pflegegrad bei der Pflegekasse beantragen. Das kann schriftlich gemacht werden und braucht keine Formulare. Die Prüfung ist kostenfrei. Die Pflegekasse ist in der Regel über die Krankenversicherung zu erreichen.
Es geht um Ihr Geld und die Antwort auf die Frage wie die individuelle Pflegesituation nach den aufwendigen und bürokratischen Regeln der Pflegeversicherung einzuschätzen ist, ist nur schwer zu beantworten. Lassen Sie das doch die Profis machen. Im Rahmen der Begutachtung sollen die MitarbeiterInnen der MDK Pflegebedürftige und Angehörige auch individuell beraten. Es ist sinnvoll sich zur Vorbereitung des MDK-Besuchs Notizen zu machen.
Wenn Sie mit dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden sind, haben die Pflegebedürftigen das Recht das MDK-Gutachten einzusehen und können Widerspruch einlegen.
Mit der Pflegereform 2008 wurden die Pflegekassen verpflichtet spätestens nach fünf Wochen die Entscheidung schriftlich mitzuteilen (§ 18 (3) SGB XI).