Welche Hilfsmittel übernimmt die Pflegeversicherung?

Was versteht man unter Pflegehilfsmitteln?

Geräte und Sachmittel, die im Zuge der häuslichen Pflege benötigt werden, um die Pflege zu erleichtern oder dem Pflegebedürftigen eine selbstständigere Lebensführung zu ermöglichen, bezeichnet man als Pflegehilfsmittel. Pflegehilfsmittel werden dann von der Pflegekasse übernommen, wenn bei einem Versicherten ein Pflegegrad festgestellt worden ist.
Bei den Pflegehilfsmitteln unterscheidet man zwei Gruppen. Die erste Gruppe bilden die technischen Pflegehilfsmittel, wie Pflegebett, Bettgalgen oder Notrufsysteme.
Die zweite Gruppe setzt sich aus den sogenannten Verbrauchsprodukten in der Pflege zusammen, wie Betteinlagen oder Einmalhandschuhe.

Was unterscheidet Pflegehilfsmitteln von Hilfsmitteln?

Während die Pflegehilfsmittel die Pflege möglich machen und erleichtern sollen, dienen die Hilfsmittel dem Ausgleich einer Behinderung. Vor diesem Hintergrund wären Prothesen, Hörgeräte oder Brillen zu nennen.
Des Weiteren unterscheiden sich Hilfs- und Pflegehilfsmittel durch den zuständigen Kostenträger. Die Hilfsmittel werden durch die zuständige Krankenkasse übernommen. Grundlage hierfür ist ein ärztliches Attest. Die Kosten für die Pflegehilfsmittel werden durch die Pflegekasse übernommen. Grundlegende Voraussetzung ist hier, dass eine Pflegebedürftigkeit bescheinigt wurde.

Wie erfolgt die Beantragung der Pflegehilfsmittel?

Für die Inanspruchnahme von Pflegehilfsmitteln, muss bei der Pflegekasse ein Leistungsantrag gestellt werden. Nach der Stellung des Antrags muss die Pflegekasse innerhalb von drei Wochen eine Entscheidung über diesen Antrag treffen. Sofern ein medizinisches Gutachten notwendig ist, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Wenn der Antrag durch die Pflegekasse gar nicht beantwortet wird, gilt die beantragte Leistung als genehmigt.

Grundlage für die Stellung des Leistungsantrages auf Pflegehilfsmittel ist die Pflegebegutachtung, die durch den medizinischen Dienst oder durch einen beauftragten Gutachter vorgenommen wird. Die aus der Begutachtung resultierenden Empfehlungen werden zu einem Antrag, wenn die pflegebedürftige Person diesen Empfehlungen zustimmt. Die gutachterliche Empfehlung gilt hier gleichzeitig als Bestätigung für die Notwendigkeit der Versorgung des Versicherten mit Pflegehilfsmitteln. Darüberhinausgehend können auch durch die Pflegefachkräfte Empfehlungen zur Versorgung mit Pflegehilfsmitteln abgegeben werden. Auf diesem Weg ist dann eine weitere fachliche Prüfung der Notwendigkeit nicht mehr vorgesehen. Dieser Weg trägt zu einer Vereinfachung und somit Beschleunigung des Antragsverfahrens bei, da die notwendigen Hilfsmittel so schneller zum Versicherten gelangen.

Wie erfolgt die Kostenübernahme bei den Pflegehilfsmitteln?

Durch die Versicherten müssen 10 Prozent der Kosten, maximal 25€ je Hilfsmittel, zugezahlt werden. Bei den Verbrauchsprodukten ist die Leistung der Pflegeversicherung auf monatlich 40€ begrenzt. Kinder und Jugendliche sind praktisch vollständig von Zuzahlungen befreit.
Wenn größere technische Pflegehilfsmittel zum Einsatz kommen, so erfolgt dies leihweise, so dass keine Zuzahlung anfällt. Wer hiermit nicht einverstanden ist, muss entweder einen triftigen Grund anführen oder die Kosten selber übernehmen.

Gibt es eine Obergrenze für die Zuzahlung der Patienten?

Bei den Zuzahlungen werden die Härtefallregelungen der gesetzlichen Krankenversicherung angewandt. Das bedeutet, dass der Versicherte die Möglichkeit hat, sich von weiteren Zuzahlungen befreien zu lassen, wenn die durch ihn aufgewandten Zuzahlungen zwei Prozent seiner jährlichen Bruttoeinnahmen übersteigen.
Für die Versicherten, die unter einer schweren oder chronischen Krankheit leiden, liegt die Belastungsgrenze bei einem Prozent.

Wer übernimmt eventuell entstehende Mehrkosten für Hilfsmittel?

Für viele Hilfsmittel, die im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, gibt es Festbeträge. Hierunter sind preisliche Obergrenzen zu verstehen, die maximal durch den Versicherungsträger für dieses Hilfsmittel aufgewandt werden. Hier kann die Situation auftreten, dass der Versicherte mit dem Hilfsmittel zum Festbetrag nicht einverstanden ist, sondern ein höherwertiges in Anspruch nehmen möchte. In diesem Fall muss er die entstehende preisliche Differenz nicht automatisch selber übernehmen. Entscheidend ist die medizinische Notwendigkeit eines Hilfsmittels. Wenn die Notwendigkeit tatsächlich gegeben ist, so ist das entsprechende Hilfsmittel vollumfänglich durch die Krankenkasse zu erstatten.

Wie ist zu verfahren, wenn ein Antrag auf Pflegehilfsmittel abgelehnt worden ist?

Bei der Ablehnung eines Antrages auf Pflegehilfsmittel, hat der Antragsteller einen Monat Zeit, um Widerspruch gegen diesen Bescheid einzulegen. In diesem Widerspruch sollte die Notwendigkeit des beantragten Pflegehilfsmittels erläutert werden, verbunden mit einer Begründung, warum ein eventuell alternativ vorgesehenes Hilfsmittel nicht den gleichen Zweck erfüllt. Wenn der Widerspruch ebenfalls abgelehnt wird, bleibt ein Monat Zeit, um eine Klage beim zuständigen Sozialgericht einzureichen. Hier wäre allerdings eine rechtliche Beratung empfehlenswert.

Können auch andere Versicherungsträger für die Erstattung der Kosten von Pflegehilfsmitteln zuständig sein?

Sollte die Pflegebedürftigkeit aus einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit resultieren, kann die Unfallversicherung hier ebenfalls als Kostenträger infrage kommen. Sollten weder Kranken-, Pflege- oder Unfallversicherung zuständig sein, ist zu prüfen, ob unter bestimmten Voraussetzungen Sozialhilfe, Arbeitsförderung oder zuständige Rentenversicherungsträger die Kosten übernehmen.